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AMMINISTRAZIONE DI SOSTEGNO

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Al  GIUDICE TUTELARE
c/o TRIBUNALE DI …………….

 

Il sottoscritto___________________________________nato a____________________il___________
residenza______________________________________tel.__________________________________

 

soggetto beneficiario
ovvero
tutore o curatore
ovvero
coniuge non separato legalmente
convivente stabile
padre o madre
figlio/a
fratello/sorella
altro parente (entro il quarto grado)
parente del coniuge (entro il secondo grado)

della persona per cui si richiede amministrazione di sostegno

SEGNALA CHE

_________________________________nato a________________________________il____________

paternità______________________________________

maternità_____________________________________

residente ( abitualmente dimorante) a___________________via_______________________________

E’ PRIVO IN TUTTO O IN PARTE DI AUTONOMIA NELL’ESPLETAMENTO DELLE FUNZIONI DELLA   VITA   QUOTIDIANA, ED   HA  NECESSITA’  DI  INTERVENTI  DI  SOSTEGNO PER:

INFERMITA’ FISICA
INFERMITA’ PSICHICA

PRODUCE LE SEGUENTI CERTIFICAZIONI MEDICHE:

1)_________________________________________________________________________________
2)_________________________________________________________________________________
3)_________________________________________________________________________________
4)_________________________________________________________________________________
CHIEDE LA NOMINA DI UN AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO

a tempo determinato
a tempo indeterminato

per la cura della persona e per l’amministrazione del suo patrimonio

e propone per tale incarico il seguente nominativo

NOME   COGNOME    RAPPORTO DI PARENTELA

___________________________________________________________________________________________________

INDICA DI SEGUITO I NOMINATIVI

DEL CONIUGE_____________________________________________________________________

DEL CONVIVENTE_________________________________________________________________

DEGLI ASCENDENTI________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

DEI DISCENDENTI__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

DEI FRATELLI E SORELLE o ALTRI PARENTI ENTRO IL  QUARTO GRADO:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

DEI PARENTI DEL CONIUGE DEL BENEFICIARIO ENTRO IL SECONDO GRADO:

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

____________, _______________________

_____________________________________________
(firma del richiedente)

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