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ISTANZA DI INTERVENTO DI SOSTEGNO PROVVISORIO

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Amministrazione di sostegno – provvisoria

 

Al  GIUDICE TUTELARE
c/o TRIBUNALE
DI ……………

Il sottoscritto______________________________nato a____________________________________ il______________e residente  in _____________________________________________________
(indicare il rapporto di parentela)________________________________________________________
[ coniuge non separato legalmente  -convivente stabile – padre o madre -figlio/a – fratello/sorella – altro parente (entro il quarto grado) – parente del coniuge (entro il secondo grado)] della persona per cui si richiede amministrazione di sostegno

 

PREMESSO  CHE

_________________________________nato a________________________________ il___________
residente  a_______________________________________ via_______________________________
si trova nell’impossibilita’ di provvedere ai propri interessi
per infermita’ fisica
per infermita’ psichica
CHIEDE

L’emissione del/i seguente/i  provvedimento/i d’urgenza ai sensi dell’art. 405 cod. civ. :
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

INDICA

Per il compimento degli atti di cui sopra, quale amministratore di sostegno provvisorio, il /la sig.___________________________________________________nato a _______________________
Il _______________________________residente in ________________________________________

E PRODUCE LE SEGUENTI CERTIFICAZIONI MEDICHE:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Si chiede l’efficacia immediata, ai sensi dell’art. 741 c.p.c.

______________, ___________________

__________________________________
(firma del richiedente)

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