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Rimborso per cure all’estero

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Oggetto del ricorso è il diniego dell’autorizzazione a recarsi presso una struttura sanitaria all’estero, presso The Institutes for the achievement of human potential di Filadelfia U.S.A. per un ciclo di terapia riabilitativa secondo il metodo “Doman”. Il Tribunale Amministrativo per la Regione Veneto, con la sentenza 3 luglio 2009 n. 2076, stabilisce che il ricorso è fondato e va accolto per le ragioni che seguono.

Ciò che, a tenore degli artt. 4 e 5, D.M. 3 novembre 1989, il Centro regionale di riferimento è tenuto a valutare ai fini della concessione dell’autorizzazione al trasferimento per cure all’estero sono “i presupposti sanitari” e “i requisiti del centro estero” (Cfr. T.A.R. Veneto, sez. I, n. 1303/1995; T.A.R. Veneto, sez. I, n. 991/1997; T.A.R. Veneto, sez. I, n. 995/1997; T.A.R. Veneto, sez. I, n. 997/1997). Quanto al primo aspetto può dirsi che esso consiste nell’impossibilità per il richiedente l’autorizzazione, di fruire in Italia delle prestazioni sanitarie richieste tempestivamente ovvero in forma adeguata alla particolarità del caso clinico; ciò significa che il Centro di riferimento deve considerare, a quel fine, la peculiarità della fattispecie che è sottoposta al suo vaglio, l’adeguatezza della terapia richiesta alla patologia cui il soggetto è affetto e la possibilità di ottenere tale prestazione in Italia in tempi congrui, ovvero in forma adeguata alle esigenze sanitarie del richiedente. Per quanto concerne invece, la struttura estera di cui usufruire, è necessario che essa formuli un motivato giudizio sulla sua qualifica di centro di altissima specializzazione così come definito dall’art. 5, D.M. 3 novembre 1989, cioè di “struttura notoriamente riconosciuta in Italia, che è in grado di assicurare prestazioni di altissima specializzazione e che possiede caratteristiche superiori paragonate a standards, criteri e definizioni propri dell’ordinamento sanitario italiano”.
In caso di sussistenza dei requisiti di cui agli artt. 4 e 5, D.M. 3 novembre 1989, l’autorizzazione alla prestazione di cura presso il centro estero con diritto al rimborso da parte del S.S.N. deve essere rilasciata, non avendo il legislatore previsto che il giudizio di ammissibilità delle cure all’estero, nei centri di altissima specializzazione di cui all’art. 5 co. 1, D.M. 3 novembre 1989, debba riguardare anche le specifiche metodiche di cura e la loro efficacia, una volta che la qualificazione della struttura nel trattamento di determinate patologie di particolare gravità sia stata riconosciuta, come previsto dall’art. 5 del citato D.M. 3 novembre 1989. Ove infatti, fosse messa in discussione l’efficacia scientifica dei trattamenti sanitari, un tale sindacato non potrebbe che essere intrinsecamente contraddittorio con la necessaria qualificazione del centro estero, che per essere riconosciuto centro di altissima specializzazione deve garantire, per definizione, uno standard di qualità, esteso all’efficacia dei trattamenti sanitari, che difficilmente può coesistere con il disconoscimento del valore dei protocolli in tale struttura praticati.
Sussiste la possibilità per l’U.L.S.S. di negare l’autorizzazione alle cure presso il centro di altissima specializzazione estero, se le prestazioni sanitarie oggetto della domanda non rientrino tra le indicazioni medico terapeutiche proprie della patologia cui afferiscono (per semplificare, tali per cui le stesse non sarebbero autorizzabili neanche in una struttura pubblica o convenzionata del S.S.N.). Infatti è ben possibile che l’autorizzazione non metta in discussione la qualificazione del centro estero di altissima specializzazione né l’idoneità e l’efficacia delle terapie costì praticate, quanto la richiesta medica che non giustifichi comunque, indipendentemente dall’efficacia del metodo di cura, il ricorso alle prestazioni sanitarie richieste.
Emiliana Matrone

TAR VENETO – VENEZIA – Sentenza 3 luglio 2009 n. 2076
FATTO
Il ricorrente, soggetto affetto da esiti di tetraplegia spastica da asfissia perinatale, rappresenta di aver presentato in data 3 ottobre 1996 all’U.L.S.S. n. 11, allora competente, una domanda per ottenere l’autorizzazione al ricovero presso The Institutes for the achievement of Human Potential”di Filadelfia per sottoporsi alle periodiche cure riabilitative già effettuate sin dal 1972 e dalle quali aveva conseguito notevoli miglioramenti.
Si trattava quindi, come precisato nella domanda, di mera prosecuzione di cure già in precedenza autorizzate dalla medesima U.L.S.S..
Senonchè, con provvedimento del 5 novembre 1996 gli veniva comunicato dall’U.S.L.L. il rigetto della richiesta con richiamo al parere negativo espresso dal Centro regionale di riferimento che testualmente si riporta: “Poiché l’apposita commissione ministeriale non si è ancora espressa sulla validità della metodica Doman e i dati presenti in letteratura non le garantiscono validità scientifica confermo il parere negativo al trasferimento del sig. -OMISSIS- a The Institutes for the achievement of human potential di Filadelfia U.S.A.”
Il diniego ed il parere presupposto vengono impugnati e di essi si chiede l’annullamento con vittoria di spese, per i seguenti motivi:
1) Violazione di legge per mancata applicazione del D.M. 3.11.1989.
Si sostiene che il centro regionale di riferimento non ha espresso il proprio parere sulla base di una propria valutazione del caso clinico, come prescrive il decreto in epigrafe, ma sulla base di generici “dati presenti in letteratura”, senza peraltro indicare alcun centro terapico in Italia presso il quale è possibile ottenere tempestivamente e adeguatamente lo stesso tipo di cure, come invece prevede l’art. 1 co. 2 del D.M. 3.11.1989.
2) Eccesso di potere per illogicità manifesta.
Si sostiene che a fronte di una richiesta di prestazioni neuro riabilitative di particolare contenuto specialistico, che peraltro costituiva prosecuzione di terapie già intraprese ed autorizzate dalla stessa U.L.S.S. con posistivi risultati, è stato espresso, del tutto apoditticamente, un parere negativo che prescinde dall’analisi della situazione di fatto e si limiata ad esprimere perplessità sull’efficacia del metodo terapeutico Doman, laddove ciò che il centro di riferimento avrebbe dovuto valutare era l’idoneità della struttura di altissima specializzazione straniera alla prestazione delle cure richieste, e comunque alla luce dei risultati ottenuti dal trattamento Doman nel caso di specie.
3) Eccesso di potere per violazione della Circolare Regionale 15264/20254 del 20.11.1995 e della Direttiva del Ministero della Sanità 1000.IX/2826 del 27.10.1995.
Si sostiene che il Ministero della sanità e la stessa Regione hanno impartito specifiche direttive nel senso dell’accoglimento delle domande di sottoposizione alle terapie con il metodo “Doman” in attesa del parere richiesto ad apposita commissione ministeriale; che tali direttive sono state immotivatamente disattese e che comunque la valutazione del Centro sulla metodica Doman avrebbe dovuto riferirsi ai risultati dei casi concreti e non a generiche ed astratte valutazioni desunte dalla letteratura medica; che il caso concreto non è stato esaminato e che è stata ignorata del tutto la documentazione specialistica di supporto che documentava i notevoli miglioramenti riportati dal paziente nei precedenti cicli di cura.
4) Eccesso di potere per sviamento di potere sotto il profilo della mancata ed erronea valutazione degli interessi.
Si sostiene che nella specie sono state violate anche le disposizioni che prevedono che i centri di riferimento tengano conto della rilevanza dei risvolti umani e sociali che sottostanno alla domanda di cure specialistiche che non sono fruibili in Italia ma solo presso strutture di alta specializzazione estere.
5) Eccesso di potere per mancata applicazione della Circolare del Ministero della Sanità 12.12.1990 n. 33.
Si sostiene che violando la circolare che prevede che l’U.L.S.S. possa non adeguarsi al parere favorevole o negativo del centro di riferimento, l’amministrazione sanitaria ha considerato il parere vincolante escludendo espressamente la possibilità di discostarsene.
6) Violazione di legge per incompletezza dell’istruttoria.
Si sostiene che l’U.L.S.S. anziché recepire passivamente il parere del centro di riferimento avrebbe dovuto sollecitare un’istruttoria più completa ed in particolare, prima di rigettare la domanda, avrebbe dovuto richiedere l’indicazione, se esistente, del centro italiano di altissima specializzazione in grado di fornire tempestivamente ed adeguatamente le cure richieste.
L’amministrazione intimata non si è costituita in giudizio.
All’udienza pubblica del 9 aprile 2009, previa audizione delle parti, il ricorso è stato posto in decisione

DIRITTO
Oggetto del ricorso è il diniego dell’autorizzazione a recarsi presso una struttura sanitaria all’estero, presso The Institutes for the achievement of human potential di Filadelfia U.S.A. per un ciclo di terapia riabilitativa secondo il metodo “Doman”.
Il ricorso è fondato e va accolto per le ragioni che seguono.
In particolare appare fondato il dedotto vizio di insufficienza ed erroneità della motivazione e di violazione degli articoli 4 e 5 del D.M. 3.11.1989.
Invero, come il Tribunale ha già chiarito in altri casi analoghi (cfr. TAR Veneto sez. 1^ n. 1303/1995; 991/97; 995/97 e 997/97) ciò che a tenore degli artt. 4 e 5 del D.M. 3.11.1989 il Centro regionale di riferimento è tenuto a valutare ai fini della concessione dell’autorizzazione al trasferimento per cure all’estero sono “i presupposti sanitari” e “i requisiti del centro estero”.
Quanto al primo aspetto può dirsi che esso consiste nell’impossibilità per il richiedente l’autorizzazione, di fruire in Italia delle prestazioni sanitarie richieste “tempestivamente ovvero in forma adeguata alla particolarità del caso clinico”.
Ciò significa che il Centro di riferimento deve considerare, a quel fine, la peculiarità della fattispecie che è sottoposta al suo vaglio, l’adeguatezza della terapia richiesta alla patologia cui il soggetto è affetto e la possibilità di ottenere tale prestazione in Italia in tempi congrui, ovvero in forma adeguata alle esigenze sanitarie del richiedente.
Per quanto concerne la struttura estera esso deve formulare un motivato giudizio sulla sua qualifica di centro di altissima specializzazione così come definito dall’art. 5 del D.M. 3.11.1989, cioè di “struttura notoriamente riconosciuta in Italia, che è in grado di assicurare prestazioni di altissima specializzazione e che possiede caratteristiche superiori paragonate a standards, criteri e definizioni propri dell’ordinamento sanitario italiano”.
Ebbene, a giudizio del Collegio, che sul punto condivide le censure di cui in premessa, il provvedimento opposto non soddisfa nessuno degli elementi motivatori sopracitati e ne adduce altri che, tuttavia, non appaiono né conferenti né comunque correttamente motivati in funzione del giudizio di non ammissione alla cura presso il centro estero di altissima specializzazione di Filadelfia.
Il C.R.R. afferma, infatti, testualmente che “Poiché l’apposita commissione ministeriale non si è ancora espressa sulla validità della metodica Doman e i dati presenti in letteratura non le garantiscono validità scientifica confermo il parere negativo al trasferimento del sig. -OMISSIS- a The Institutes for the achievement of human potential di Filadelfia U.S.A.”, senza quindi spiegare se le prestazioni sanitarie (o altre ritenute di pari livello) richieste dal paziente possano essere erogata tempestivamente e adeguatamente presso i presidi e servizi di alta specialità italiani di cui all’art. 5 della legge 595/1985 o presso altri presidi e servizi pubblici o convenzionati con il S.S.N. (art. 2 co. 1^ e 4^ D.M. 3 novembre 1989), ovvero se, esclusa la prima possibilità, il centro estero di Filadelfia non possa essere considerato centro di altissima specializzazione ai sensi dell’art. 5 comma 1^ D.M. D.M. 3 novembre 1989) e quindi non possa erogare il trattamento sanitario richiesto dal paziente italiano con spese a carico del S.S.N..
Ne è sufficiente, a giudizio del Collegio, ai fini del rigetto della richiesta, la sola affermazione, peraltro ambiguamente espressa, relativa alla dubbia validità scientifica della metodica Doman.
Infatti, come già chiarito da questo TAR in altre precedenti sentenze di annullamento di analoghi dinieghi (cfr. per tutte TAR Veneto n. 1303/95 ) il giudizio negativo sulla metodica Doman, genericamente ricondotto “ai dati presenti in letteratura” o “alla comune opinione di gran parte degli studiosi” è espressione di un’opinione tecnica “in sé rispettabile” ma nondimeno irrilevante ai fini del giudizio sulla domanda di autorizzazione alle cure richieste dai ricorrenti, dovendo il centro di riferimento regionale valutare, a quei fini, (solo) se le cure da praticarsi presso il centro estero di altissima specializzazione fossero “tempestivamente ed in misura adeguata alla patologia fruibili presso le strutture del S.S.N. (ciò che non è stato espressamente affermato dal C.R.R., salvo doverlo desumerlo per implicito) e se il centro straniero di Filadelfia presenti i requisiti di altissima specializzazione e di adeguatezza in rapporto alla patologia del paziente per poter essere considerato idoneo a fornire al richiedente le prestazioni di terapia e cura che lo specialista ha nel caso specifico prescritto “in quanto fanno parte, costituendone prosecuzione, di un trattamento specifico con carattere di globalità e complementarietà di strumenti terapeutici esclusivamente praticato presso il centro estero di Filadelfia, caratterizzato da risultati di considerevole miglioramento del quadro clinico”.
Ne consegue che se i due anzidetti requisiti sussistono, ed è questo che il C.R.R. non ha correttamente valutato, l’autorizzazione alla prestazione di cura presso il centro estero con diritto al rimborso da parte del S.S.N. deve essere rilasciata, non avendo il legislatore previsto che il giudizio di ammissibilità delle cure all’estero, nei centri di altissima specializzazione di cui all’art. 5 co. 1^ del D.M. 3 novembre 1989 debba riguardare anche le specifiche metodiche di cura e la loro efficacia, una volta che la qualificazione della struttura nel trattamento di determinate patologie di particolare gravità sia stata riconosciuta, come previsto dall’art. 5 del citato D.M. 3 novembre 1989.
Osserva, infatti, al riguardo, il Collegio, che se fosse messa in discussione l’efficacia scientifica dei trattamenti sanitari (che in molti casi sono anche sperimentali ed esclusivamente praticati nel centro straniero) un tale sindacato non potrebbe che essere intrinsecamente contraddittorio con la necessaria qualificazione del centro estero, che per essere riconosciuto centro di altissima specializzazione deve garantire, per definizione, uno standard di qualità, esteso all’efficacia dei trattamenti sanitari, che difficilmente può coesistere con il disconoscimento del valore dei protocolli (nella specie del metodo Doman) in tale struttura praticati.
Non ha infatti senso attribuire ad una struttura un riconoscimento di eccellenza e di altissima specializzazione per il trattamento di talune complesse patologie cliniche ed al tempo stesso dubitare della qualità e dell’efficacia dei trattamenti sanitari che, peraltro, una volta esclusa la possibilità di fruizione in analoghe strutture del S.S.N., possono essere conseguite (sia a pagamento che con l’eventuale sostegno del rimborso delle spese), solo presso una determinata struttura di altissima specializzazione estera e con la specifica metodica che questa utilizza.
E ciò a prescindere dalla c.d. modalità di valutazione dell’efficacia della cura sanitaria praticata – che pure non è questione irrilevante – e cioè se l’efficacia del metodo debba essere giudicata, in concreto, attraverso la valutazione del caso specifico “sulla base della documentazione medica dello specialista e dell’ulteriore documentazione eventualmente prescritta da disposizioni regionali (come prevede la circolare 12 dicembre 1989 n. 33 al punto “procedure per l’autorizzazione al trasferimento per cure”) ovvero in astratto “sulla base della letteratura scientifica” o “dell’opinione di gran parte degli studiosi”, che è, come sostiene il ricorrente, quanto di più generico si possa affermare per motivare un giudizio tecnico riferito a metodi di cura assai spesso sperimentali, oltre che contraddittorio nel caso in cui tale giudizio non riguardi la prima autorizzazione al trattamento presso il centro estero ma, come nella specie, la richiesta di prosecuzione, motivata con l’attestazione dei risultati positivi già conseguiti e comprovati dalla documentazione medica allegata alla domanda.
Infatti, così come è evidente che un centro estero di altissima specializzazione nella cura di patologie che non ha uguali nel nostro sistema non può essere poi escluso apoditticamente per la presunta inefficacia del suo protocollo, altrettanto evidente è che l’inefficacia delle terapie non può giustificare che il paziente venga ammesso alle cure e non alla loro prosecuzione, se non si dimostri che sono i risultati concreti e non la letteratura scientifica a provare incontestabilmente l’inefficacia del metodo di cura e con essa l’aggravio di spesa che quella prestazione inutile comporterebbe per le casse del S.S.N..
Ciò che nella specie non è affatto dimostrato, perché il rigetto della domanda, come già chiarito, non è riferito alla comprovata inutilità della prestazione desunta dalla documentazione medica allegata alla richiesta ma a ragioni estranee ed indipendenti dal caso concreto.
Tutto quanto sin qui osservato, non esclude, beninteso, ma è questione affatto diversa da quelle già esaminate, la possibilità per l’U.L.S.S. di negare l’autorizzazione alle cure presso il centro di altissima specializzazione estero, se le prestazioni sanitarie oggetto della domanda non rientrino tra le indicazioni medico terapeutiche proprie della patologia cui afferiscono (per semplificare, tali per cui le stesse non sarebbero autorizzabili neanche in una struttura pubblica o convenzionata del S.S.N. ). Infatti è ben possibile che l’autorizzazione non metta in discussione la qualificazione del centro estero di altissima specializzazione né l’idoneità e l’efficacia delle terapie costì praticate, quanto la richiesta medica che non giustifichi comunque, indipendentemente dall’efficacia del metodo di cura, il ricorso alle prestazioni sanitarie richieste.
Ma questa non è l’ipotesi che qui ricorre, giacchè il diniego opposto alla domanda del ricorrente non è stato motivato con la ritenuta in appropriatezza della metodica Doman in funzione della patologia da cui è affetto il ricorrente (nel senso che la cura Doman non è appropriata per quel tipo specifico di patologia) e quindi, anche sotto tale profilo, il rigetto della domanda non può essere giustificato dall’inefficacia delle cure secondo il metodo Doman in quanto applicate a patologia del tutto priva di indicazioni verso i trattamenti sanitari richiesti.
Per tutte le anzidette ragioni, nelle quali si compendia, assorbito quant’altro, la fondatezza dei motivi sub 1 e sub 2, e per derivazione il motivo sub 6 che riguarda il diniego dell’autorizzazione, il ricorso va accolto e per l’effetto, annullato il parere impugnato, il Centro di riferimento dovrà ripronunciarsi ora per allora in ordine all’autorizzazione in questione (ai soli fini, evidentemente, del rimborso delle spese poste a carico del S.S.N. ) tenendo conto delle ragioni della presente decisione (motivazione inespressa sul punto dell’ammissibilità della prestazione di cure presso il centro estero in rapporto alla possibilità di fruire di prestazioni sanitarie adeguate tempestive e qualitativamente non inferiori a quelle richieste; perplessità sul rapporto tra le condizioni attuali del paziente e il trattamento con la metodica Doman e infine sulla valutazione negativa dell’efficacia di tale metodo, dovendo ritenersi implicita nel riconoscimento del centro estero di altissima specializzazione ex art. 5 D.M. 3.11.1989, l’idoneità e dell’efficacia di tutti i trattamenti rientranti nel protocollo di quella struttura). A seguito del nuovo parere l’U.L.S.S. adotterà il provvedimento di propria competenza.
Trattandosi di sostanziale reiterazione di un diniego già annullato per analoghe ragioni, le spese di causa meritano, salvo parziale compensazione, di essere poste a carico della parte soccombente e liquidate come da dispositivo.

P. Q. M.
Il Tribunale amministrativo regionale per il Veneto, terza sezione, accoglie il ricorso in epigrafe e per l’effetto annulla i provvedimenti impugnati.
Condanna l’U.S.L.L. n. 12 della Regione Veneto al pagamento, in favore della parte ricorrente, delle spese e delle competenze di causa, che previa compensazione per la metà, liquida in euro 1000,00 (mille euro/00) oltre ad iva e c.p.a.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Venezia nella camera di consiglio del giorno 09/04/2009

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