AL GIUDICE TUTELARE DEL TRIBUNALE DI ….
I sottoscritti (generalità complete)_______________________________________________
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genitori del minore/i (generalità complete)________________________________________
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C H I E D O N O
di essere autorizzati e riscuotere la somma spettante al minore, nella misura di euro________
presso l’assicurazione______________________________quale risarcimento dei danni subiti
in seguito al sinistro avvenuto in_____________________________, in data_____________
(indicare come viene reinvestita la somma del minore oppure, se si chiede la libera riscossione per le necessità del minore, specificare le motivazioni)_____________________________
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Firma
N.B. Si allega la quietanza dell’assicurazione con la cifra da riscuotere, documentazione medica, certificato di guarigione del medico di base.
