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Quietanza di accettazione

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Società di Assicurazioni ………………………….. s.p.a.
Sede legale: Via ……………………………….. – …………..
(p.i. …………………………) tel. e fax ……………………….

Oggetto:  sinistro n. …………………….. del …………………………………..

In riferimento al sinistro di cui in oggetto, facendo seguito ad accordi transattivi, il sottoscritto liquidatore, incaricato dalla impresa di assicurazioni ………………… ed il sottoscritto sig. …………………….. (danneggiato) convengono che, a titolo di liquidazione del danno, viene liquidata la somma di euro ……………………………..
Tale somma viene convenuta a saldo e definizione totale del sinistro di cui in oggetto e con la firma del presente atto il danneggiato sig. …………………………………. si dichiara totalmente soddisfatto ed espressamente rinuncia a qualunque pretesa, azione civile o penale nei confronti della società assicuratrice; si impegna a non proporre querela ed a rimettere quella eventualmente proposta.
L’importo liquidato comprende le spese legali per le prestazioni professionali effettuate dall’avv. ………………………….., per la somma di euro …………………………………, per la quale, con la firma del presente atto, il professionista si impegna ad inviare copia della fattura.
Rimangono salvi ed impregiudicati i diritti dell’assicurato.

Il danneggiato richiede che il pagamento venga effettuato tramite:
assegno di traenza
bonifico bancario [banca ……………………………. – filiale/agenzia ……………………. – codice iban: ………………….]

(luogo e data) ………………………

Firme

L’incaricato della società: …………………                     Il danneggiato: ………………

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